关于印发《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》的通知
国家卫生和计划生育委员会办公厅
关于印发《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委），新疆生产建设兵团卫生局：
为有效应对人感染H7N9禽流感疫情，进一步做好人感染H7N9禽流感病例的医疗救治工作，我委组织国家人感染H7N9禽流感临床专家组，结合现有病例诊疗经验，对《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》进行了修订、完善，形成了《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》。现印发给你们，供医疗机构在人感染H7N9禽流感临床诊疗工作中参考使用。
2013年4月2日印发的《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》（卫发明电〔2013〕5号）同时废止。
附件：人感染H7N9禽流感诊疗方案.doc
http://www.moh.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2013/04/20130410212136993.doc
国家卫生和计划生育委员会办公厅
2013年4月10日
附件
人感染H7N9禽流感诊疗方案
（2013年第2版）
人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省、浙江省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感33例，9例死亡。均为散发病例。
早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
一、病原学
禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
二、流行病学
（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。
（二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。
（三）高危人群 。在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。
三、临床表现
根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。
（一）症状、体征和临床特点。
患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。
（二）实验室检查。
1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。
2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。
3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。
（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。
（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。
（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。
（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。
1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。
2.诊断标准。
（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。
（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。
（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
五、治疗
（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。
（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。
（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物（见附件）。
1.抗病毒药物使用原则。
（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。
（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：
①人感染H7N9禽流感病例；
②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；
③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：
A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；
B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；
C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；
D.其他不明原因肺炎病例。
（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。
2.神经氨酸酶抑制剂：
（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。
（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。
（3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。
轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。
3.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。
（四）中医药治疗。
1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：
疫毒犯肺，肺失宣降证。
症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。
参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。
金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g
知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g
黄芩15g、生甘草6g
水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。
加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。
中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。
2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：
疫毒壅肺，内闭外脱证。
症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。
治法：解毒泻肺，益气固脱。
参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。
生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g
生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g
山萸肉15g、西洋参15g
水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。
加减：
高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；
肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；
咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；
口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。
中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
3. 以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。
（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
（六）重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
1.呼吸功能支持：
（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。
①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。
②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。
（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。
（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。
2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。
3.其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。
六、其它
严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。
七、转科或出院标准
（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。
（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。
附件：有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图
附件
有疫情地区人感染H7N9禽流感
早检早治流程图
流感样病例
采集呼吸道标本
甲型流感病毒抗原快速检测
抗病毒治疗 阳性 阴性 抗病毒治疗
核酸检测、病毒分离
阳性 阴性
确诊病例 排除人感染H7N9禽流感
A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；
B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；
C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；
D.其他不明原因肺炎病例。
企业家如何防范法律风险•之七
企业知识产权法律风险防范(下)
唐青林 项先权
(一)品牌战略不当带来的法律风险及防范
1、从“小沈阳”迅速蹿红看品牌战略与商标保护
2009年春晚由赵本山、小沈阳、毛毛共同推出了小品《不差钱》，小沈阳因此迅速蹿红。和原名沈鹤相比，小沈阳这个艺名很好记。但是如果从品牌管理的角度看，作者认为以“小沈阳”作为艺名有所缺憾。
作为运动员李宁退役后，由于其名字“李宁”深为中国的广大百姓熟悉，所以其注册了“李宁”商标；赵本山的名字也可以注册商标使用，“本山”家具、“本山”药业等。惟独小沈阳不能将“小沈阳”注册为商标，生产“小沈阳”酒。因为我国《商标法》第十条第二款规定，县级以上行政区划的地名或者公众知晓的外国地名，不得作为商标。所以，除非“小沈阳”再换一个艺名，否则“小沈阳”想进行品牌延伸存在法律障碍。
作为企业，同样存在类似的问题。试想，如果你的商标在某个国家是触犯禁忌的，你企业的产品还能顺利进入该市场并热销吗？
2、字号与商标保护相互结合的战略及相关法律风险防范
公司如果在公司名称命名的过程中考虑到公司字号和公司商标一致，是不错的商标战略。客户只要记住了企业字号，也就记住了企业商标；或者，记住了商标，也就记住了企业的字号。这样，容易让客户记住自己的字号和商标。下面我们以深圳方正欲傍“北大方正”被判更名的著名案例，来说明字号和商标合一的品牌战略的意义。
北大方正集团有限公司(下称北大方正公司)原员工因离职后创办了深圳市方正数码有限公司(下称深圳方正公司)。该公司使用“方正”为企业字号，生产MP3等电子产品。
2007年1月，北大方正公司、深圳北大方正公司将深圳方正公司起诉到深圳市中级人民法院，请求法院判定深圳方正公司停止商标侵权行为、深圳方正公司变更企业名称等诉讼请求。
法院认为，北大方正公司、深圳北大方正公司将“方正”作为企业“字号”使用，又注册了“方正”商标，具有一定的知名度。而深圳方正公司成立之后，在名称中使用“方正”字号，易使公众对商品来源产生混淆，认为深圳方正公司与北大方正公司、深圳北大方正公司存在关联，深圳方正公司的行为违背了诚实信用原则，构成不正当竞争，应承担相应民事责任。
在该案件中，如果北大方正只是将“方正”作为企业字号使用，而未申请商标，那本案可能将是另外一种结果。这充分说明了字号与商标保护相互结合的战略非常有意义。如果企业字号也作为商标进行了保护，那么遇到类似问题，就可以诉诸法院，要求依法解决。
企业在字号与商标领域的法律风险为：将他人的注册商标相同或近似的文字作为企业的字号使用，可能被诉侵权；或者自己的商标被他人作为字号使用，自身的商标权遭受侵害。防范该类法律风险的方式为：
(1)不要将他人注册商标相同或近似的文字作为企业的字号在相同或类似商品上突出使用。《最高人民法院关于审理商标民事纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条第一项规定，“将与他人注册商标相同或近似的文字作为企业的字号在相同或类似商品上突出使用，容易使相关公众产生误认的”属于《商标法》第五十二条第(五)项规定的“给他人注册商标专用权造成其他损害的”侵权行为。
(2)避免与他人商标中的文字和企业名称中的字号相同或者近似。国家工商局《关于解决商标与企业名称中若干问题的意见》第四条规定“商标中的文字和企业名称中的字号相同或者近似，使他人对市场主体及其商品或服务的来源产生混淆(包括混淆的可能性)，从而构成不正当竞争的，应当依法予以制止。”国家工商《企业名称登记管理规定》第五条规定“登记主管机关有权纠正已登记注册的不适宜的企业名称。
(二)商标被抢注的法律风险及防范
商标从申请到核准注册，一般需要较长时间。我国一个商标从申请注册起算到正式审批下来，一般需要几年的时间。于是不少中小企业往往采取先投放市场、然后再根据实际市场效果再决定是否注册商标的策略。
这种策略最大的法律风险在于：当产品热销、品牌知名度上升的时候，被他人抢注商标的法律风险很大。许多企业的商标被抢注后，企业不得不花高价从抢注者手里回购，从而给公司的经营造成巨大损失。
防范该类法律风险的方法是，不要先行使用商标、等到商标已经培养成熟后才申请注册。应在产品投入市场前，先申请商标。
(三)防御性商标注册缺失的法律风险及防范
防御商标是指同一商标所有人将其著名商标在各种不同类别商品上分别予以注册，以防被别人在这些商品上注册该商标。注册防御商标的目的，并非是要立即使用这些商标，而是限制他人在某些其他相关类别的商品或服务上使用或注册与主商标(被防御商标)相同或相近似的商标，起到一定的防御保护作用，由于这种商标具有防御作用，故称为防御商标。例如，北京国美电器有限公司先后受让或者自己注册了“国美电器”、“国美”、“COME”、“GUOMEI”文字和图形商标、涉及九个类别。
缺乏防御性商标注册的法律风险主要有：(1)近似或类似商标被他人抢注的法律风险。因为同一类别的商品中，存在多个近似或类似的商标，将直接导致商标权淡化。(2)相同商标在不同类别被抢注的法律风险。商标法除了对驰名商标实施跨类别保护外，并不对一般商标实施跨类别保护。他人在其他类别注册相同名称商标，必然导致企业商标权淡化，影响企业形象，限制企业未来跨行业的发展。
法律风险防范策略：在进行商标注册的时候，应考虑未来可能涉足的行业，提早进行防御性商标注册，为自身企业的发展解除后顾之忧。
(四)商标转让中的法律风险及防范
1、商标转让未一并转让相同或者相近似的商标
一般情况下，转让的商标往往都是具有一定知名度的商标。其余在同一种或者类似商品上注册的相同或者近似的商标并不被转让人和受让人重视。然而，由于这些商标极易混淆或者淡化转让的商标，一旦出让人自行使用或者再将这些商标转让给第三方，将给受让人造成严重损害，也会造成市场对涉及的商标的混淆。
根据我国《商标法实施条例》第二十五条的规定，转让注册商标的，商标注册人对其在同一种或者类似商品上注册的相同或者近似的商标，应当一并转让。未一并转让的，由商标局通知其限期改正；期满不改正的，视为放弃转让该注册商标的申请，商标局应当书面通知申请人。
根据上述规定，防范法律风险的方式为：审查转让商标是否有在同一种或者类似商品上注册的相同或者近似的商标，应当一并转让。
2、商标转让未办理备案登记
商标转让必须要依法办理转让备案登记手续。如果自行转让商标而未办理登记，就要按照商标法的有关规定接受行政处罚。
根据我国《商标法》第三十九条规定：“转让注册商标的，转让人和受让人应当签订转让协议，并共同向商标局提出申请。受让人应当保证使用该注册商标的商品质量。转让注册商标经核准后，予以公告。受让人自公告之日起享有商标专用权。”
根据上述规定，防范法律风险的方式为：转让注册商标之时，就向商标局提出申请，办理转让备案登记手续。
(五)商标许可使用的法律风险及防范
商标权人有权许可他人使用其注册商标。我国《商标法》第四十条规定：“商标注册人可以通过签订商标使用许可合同，许可他人使用其注册商标。许可人应当监督被许可人使用其注册商标的商品质量。被许可人应当保证使用该注册商标的商品质量。经许可使用他人注册商标的，必须在使用该注册商标的商品上标明被许可人的名称和商品产地。商标使用许可合同应当报商标局备案。”
商标使用许可合同存在的法律风险主要有：(1)超出商标使用权范围的法律风险。被许可人使用许可商标的商品或服务，应当与商标注册的使用范围一致，不得超出商标局核准使用的商品或服务的范围。否则有可能侵犯他人的商标权；许可方则也面临合同无效的法律风险。(2)有些企业故意隐瞒实际的生产人名称和产地。未标明被许可人的名称和商品产地是法律明确禁止的。根据《商标法》第四十条第二款规定：“经许可使用他人注册商标的，必须在使用该注册商标的商品上标明被许可人的名称和商品产地。”(3)未将使用许可合同备案。我国《商标法》第四十条第三款条规定：“商标使用许可合同应当报商标局备案。”《商标法实施条例》第四十三条规定：“许可他人使用其注册商标的，许可人应当自商标使用许可合同签订之日起3个月内将合同副本报送商标局备案。”
(六)未进行商标的国际注册的法律风险及防范
中国加入世贸组织后，为了拓宽国际市场，有一定规模的企业在商标注册的时候，应考虑商标的国际注册。有些企业在国内默默发展壮大，未在国外申请商标。当某一天企业实力强大、想进入国际市场的时候，却发现企业的商标已经被他人抢注了。
防范这类法律风险的方式是，抢先在自己未来的出口国家或地区申请注册商标，以使自己的品牌不因别人的抢注而不能进入。具体方式是，可以根据《商标注册马德里协定》，通过国家商标局向世界知识产权组织(WIPO)的国际局提交国际注册申请，这样就可以一次申请，而同时在该公约的成员国中获得注册。
(七)争取获得驰名商标的特殊保护
驰名商标是指经过有关机关(国家工商总局商标局、商标评审委员会或人民法院)依照法律程序认定为“驰名商标”的商标。
由于驰名商标既具有一般商标的区别作用，又有影响范围广、被相关消费者和经营者所熟悉，具有极大的商业价值。这些特点使之常成为侵犯的对象。为了防止和减少这种侵权行为的发生，《保护工业产权巴黎公约》、《与贸易有关的知识产权协议》都对驰名商标的特殊保护作了特殊的规定。
根据最高法院《关于审理涉及计算机域名民事纠纷案件适用法律若干问题的解释》和《关于审理商标民事纠纷案件适用法律若干问题的解释》的规定，人民法院对依法认定的驰名商标给予特殊的保护，即对注册的驰名商标不但给予商标专有权的全部司法保护，还给予跨商品、服务类别的特殊保护。
根据《商标法》第十四条规定，认定驰名商标应当考虑下列因素：(1)相关公众对该商标的知晓程度；(2)该商标使用的持续时间；(3)该商标的任何宣传工作的持续时间、程度和地理范围；(4)该商标作为驰名商标受保护的记录；(5)该商标驰名的其他因素。
驰名商标的认定方式有：行政认定和司法认定两种认定方式。行政认定是指，由商标局、商标评审委员会在商标权争议案件中，根据当事人的申请认定驰名商标的行为。司法认定是指，由设立知识产权庭的中级人民法院，在商标权争议案件中，根据当事人的申请认定驰名商标的行为。
